予防接種依頼書の発行を希望する場合は、申請者の本人確認書類（運転免許証・健康保険証等）と母子健康手帳（高齢者の予防接種は除く）を持参のうえ、お住まいの区役所保健福祉センターにてお申込みください。
※申請者が、本人または同一世帯の親族以外の場合は委任状（任意様式）が必要になります。

【郵送での申請を希望する場合】
予防接種依頼書発行申込書（ダウンロード可）、申請者の本人確認書類及び母子健康手帳（表紙・予防接種の記録のページ）のコピー（高齢者の予防接種は除く）を同封のうえ、お住まいの区役所保健福祉センター地域保健福祉課予防接種担当あて郵送してください。